Dokumenty wymagane w celu przyjęcia na ZOL

  • Zapisz tekst bieżącej strony do PDF
  • Drukuj zawartość bieżącej strony

Zestaw dokumentów wymaganych celem przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego

SP ZZOZ Szpital w Iłży

1. Podanie o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo – Leczniczego SP ZZOZ Szpital w Iłży

 

2. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego/Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego (skierowanie do ZOL) - załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731)

 

3. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie - załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731), zmiany zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia
z dnia 11 października 2019 r. (poz. 2060)

 

4. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego - załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) , zmiany zgodnie  z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. (poz. 2060)

 

5. Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczego, przebywającego w zakładzie wg skali Barthel– załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. (poz. 1480)

 

6. Karta oceny świadczeniobiorcy skala Glasgow - załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr 45/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30.05.2018 roku

 

7. Zgoda świadczeniobiorcy na potrącenie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, oświadczenie, dane osobowe

 

8. Dokument poświadczający posiadanie stałego dochodu (oryginał aktualnej decyzji emerytalno-rentowej tj. decyzji o przyznaniu świadczenia z ZUS, KRUS lub innej instytucji: GOPS, MOPS, inne):

 a) decyzji organu rentowego albo emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury, renty albo renty socjalnej; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego na potrąca- nie opłaty za pobyt w zakładzie opiekuńczym przez właściwy organ rentowy albo emerytalno-rentowy ze świadczenia wypłacanego przez ten organ,

lub

b) decyzji o przyznaniu zasiłku stałego; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego do odbioru tych należności przez zakład opiekuńczy.

9. Kserokopie kart informacyjnych lub innej dokumentacji medycznej z leczenia w placówkach medycznych (oryginał do wglądu)

 10. Kserokopia pełnomocnictwa lub sądowego ustanowienia opiekuna prawnego/ kuratora osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu)*)

*) W przypadku chorych nie mogących wyrazić świadomie zgody na umieszczenie w ZOL konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu o umieszczeniu bez zgody.

 

W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu,
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego.

 

UWAGA: 

Proszę zwrócić uwagę, aby na dokumentach były pieczątki z Regonem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, a na Skierowaniu pieczęć z obowiązującym kodem resortowym.

 

Rozwiń Metryka

Podmiot udostępniający informację:
Data utworzenia:2016-12-30
Data publikacji:2016-12-30
Osoba sporządzająca dokument:
Osoba wprowadzająca dokument:
Liczba odwiedzin:5235