Wykaz dokumentów wymaganych przy ubieganiu się o przyjęcie

  • Zapisz tekst bieżącej strony do PDF
  • Drukuj zawartość bieżącej strony

Pliki do pobrania:   

Wersja - format doc Wersja - format pdf
do wypełnienia na komputerze i wydrukowania do wypełnienia ręcznego
 1. Podanie o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego SP ZZOZ Szpital w Iłży - załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731)   1. Podanie o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego SP ZZOZ Szpital w Iłży -załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731)
 2. Wniosek o wydanie skierowania do ZOL - skierowanie do ZOL -

załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731)

  2. Wniosek o wydanie skierowania do ZOL - skierowanie do ZOL - załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731)
 3. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie -

załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731), zmiany zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia  z dnia 11 października 2019 r. (poz. 2060)

  3. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie -załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731), zmiany zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia  z dnia 11 października 2019 r. (poz. 2060)
 4. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego -

załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) , zmiany zgodnie  z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. (poz. 2060)

  4. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego - załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) , zmiany zgodnie  z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. (poz. 2060)
 5. Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczego, przebywającego
w zakładzie wg skali Barthel -

załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. (poz. 1480)

  5. Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczego, przebywającego
w zakładzie wg skali Barthel -załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. (poz. 1480)
 6. Karta oceny świadczeniobiorcy skala Glasgow -

załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr 45/2018/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30.05.2018 roku

 6. Karta oceny świadczeniobiorcy skala Glasgow -

załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr 45/2018/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30.05.2018 roku

 

7. Zgoda świadczeniobiorcy na potrącenie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, oświadczenie, dane osobowe -

 7. Zgoda świadczeniobiorcy na potrącenie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, oświadczenie, dane osobowe
 

8. Dokument poświadczający posiadanie stałego dochodu (oryginał aktualnej decyzji emerytalno-rentowej tj. decyzji o przyznaniu świadczenia z ZUS, KRUS lub innej instytucji: GOPS, MOPS, inne):

 a) decyzji organu rentowego albo emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury, renty albo renty socjalnej; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego na potrąca- nie opłaty za pobyt w zakładzie opiekuńczym przez właściwy organ rentowy albo emerytalno-rentowy ze świadczenia wypłacanego przez ten organ,

lub

b) decyzji o przyznaniu zasiłku stałego; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego do odbioru tych należności przez zakład opiekuńczy.

8. Dokument poświadczający posiadanie stałego dochodu (oryginał aktualnej decyzji emerytalno-rentowej tj. decyzji o przyznaniu świadczenia z ZUS, KRUS lub innej instytucji: GOPS, MOPS, inne):

 a) decyzji organu rentowego albo emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury, renty albo renty socjalnej; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego na potrąca- nie opłaty za pobyt w zakładzie opiekuńczym przez właściwy organ rentowy albo emerytalno-rentowy ze świadczenia wypłacanego przez ten organ,

lub

b) decyzji o przyznaniu zasiłku stałego; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego do odbioru tych należności przez zakład opiekuńczy.

Kserokopie kart informacyjnych lub innej dokumentacji medycznej z leczenia w placówkach medycznych (oryginał do wglądu)

Kserokopia pełnomocnictwa lub sądowego ustanowienia opiekuna prawnego/ kuratora osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu)*)

*) W przypadku chorych niemogących wyrazić świadomie zgody na umieszczenie w ZOL konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu o umieszczeniu bez zgody.

 

W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:

  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu,
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego.

UWAGA:

1.        Proszę zwrócić uwagę, aby na dokumentach były pieczątki z Regonem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, a na Skierowaniu pieczęć z obowiązującym kodem resortowym.

2.        Dokumenty (w oryginale) należy przedłożyć w siedzibie ZOL ul. Danuty Siedzikówny „Inki” 4 w Iłży
u Kierownika (w godz. 07.30-15.05) lub sekretariacie (w godz. 07.00-14.30) celem oceny ich zgodności.

3.        Składana dokumentacja musi być kompletna – w przypadku braku jakiegokolwiek dokumentu wniosek nie będzie przyjęty i rozpatrywany.

4.        Komplet obowiązującej dokumentacji składamy w sekretariacie SP ZZOZ Szpital w Iłży
ul. Bodzentyńska 17, 27-100 Iłża.

5.        ​Informacje udzielane są przez Kierownika, a w przypadku jego nieobecności przez Pielęgniarkę Koordynującą i Nadzorującą.

Pacjent przyjmowany do zakładu musi posiadać konto bankowe.

  1. Dokumenty: dowód osobisty, legitymację emeryta lub rencisty,
  2. Wykaz zalecanych i przyjmowanych leków i dawek, autoryzowanych przez lekarza prowadzącego,
  3. Kompletną dokumentację medyczną (kserokopie ostatnich wyników badań, kserokopie kart wypisowych ze szpitala),
  4. Bezpieczne i wygodne obuwie,
  5. Klapki pod prysznic (dot. pacjenta chodzącego),
  6. Lekką, wygodną i podpisaną odzież osobistą - ubrania codziennego użytku dla pacjenta chodzącego (oznakowaną),
  7. Pidżamę - bieliznę nocną (oznakowaną),
  8. Bieliznę osobistą,
  9. Środki i przybory toaletowe (zależnie od indywidualnych potrzeb): mydło (żel) w płynie, szampon, pasta
    i szczoteczka do zębów, grzebień/ szczotka do włosów, ręczniki, gąbki/lub myjki,), obcinaczka do paznokci, miseczka do toalety, w przypadku mężczyzn - przybory do golenia: pianka/krem, woda po goleniu, maszynki jednorazowego użytku,
  10. Środki pielęgnacyjne: balsam, krem,
  11. Chusteczki nawilżające, co najmniej 4 op./miesiąc,
  12. Ręcznik papierowy, co najmniej 3 szt./miesiąc,
  13. Woda mineralna niegazowana (w zależności od indywidualnych potrzeb).

Uwaga Rodzina pacjentów zobowiązana jest do systematycznego odbierania zanieczyszczonej bielizny i odzieży osobistej - dostarczania czystej celem zapewnienia wygody, estetyki i komfortu pacjentowi.

 

Rozwiń Metryka

Podmiot udostępniający informację:
Data utworzenia:2019-12-10
Data publikacji:2019-12-10
Osoba sporządzająca dokument:
Osoba wprowadzająca dokument:Administrator
Liczba odwiedzin:1096