Wykaz dokumentów wymaganych przy ubieganiu się o przyjęcie
Pliki do pobrania:
| Wersja - format doc | Wersja - format pdf |
| do wypełnienia na komputerze i wydrukowania | do wypełnienia ręcznego |
| 1. Podanie o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego SP ZZOZ Szpital w Iłży - załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) | 1. Podanie o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego SP ZZOZ Szpital w Iłży - załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) |
| 2. Wniosek o wydanie skierowania do ZOL - skierowanie do ZOL -
załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) |
2. Wniosek o wydanie skierowania do ZOL - skierowanie do ZOL - załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) |
| 3. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie -
załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731), zmiany zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. (poz. 2060) |
3. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie -załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731), zmiany zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. (poz. 2060) |
| 4. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego -
załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) , zmiany zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. (poz. 2060) |
4. Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego - załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) , zmiany zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. (poz. 2060) |
| 5. Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczego, przebywającego w zakładzie wg skali Barthel - załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. (poz. 1480) |
5. Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczego, przebywającego w zakładzie wg skali Barthel -załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. (poz. 1480) |
| 6. Karta oceny świadczeniobiorcy skala Glasgow -
załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr 45/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30.05.2018 roku |
6. Karta oceny świadczeniobiorcy skala Glasgow -
załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr 45/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30.05.2018 roku |
| 7. Zgoda świadczeniobiorcy na potrącenie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, oświadczenie, dane osobowe | |
|
8. Dokument poświadczający posiadanie stałego dochodu (oryginał aktualnej decyzji emerytalno-rentowej tj. decyzji o przyznaniu świadczenia z ZUS, KRUS lub innej instytucji: GOPS, MOPS, inne): a) decyzji organu rentowego albo emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury, renty albo renty socjalnej; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego na potrąca- nie opłaty za pobyt w zakładzie opiekuńczym przez właściwy organ rentowy albo emerytalno-rentowy ze świadczenia wypłacanego przez ten organ, lub b) decyzji o przyznaniu zasiłku stałego; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego do odbioru tych należności przez zakład opiekuńczy. |
8. Dokument poświadczający posiadanie stałego dochodu (oryginał aktualnej decyzji emerytalno-rentowej tj. decyzji o przyznaniu świadczenia z ZUS, KRUS lub innej instytucji: GOPS, MOPS, inne): a) decyzji organu rentowego albo emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury, renty albo renty socjalnej; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego na potrąca- nie opłaty za pobyt w zakładzie opiekuńczym przez właściwy organ rentowy albo emerytalno-rentowy ze świadczenia wypłacanego przez ten organ, lub b) decyzji o przyznaniu zasiłku stałego; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego do odbioru tych należności przez zakład opiekuńczy. |
Kserokopie kart informacyjnych lub innej dokumentacji medycznej z leczenia w placówkach medycznych (oryginał do wglądu)
Kserokopia pełnomocnictwa lub sądowego ustanowienia opiekuna prawnego/ kuratora osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu)*)
*) W przypadku chorych niemogących wyrazić świadomie zgody na umieszczenie w ZOL konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu o umieszczeniu bez zgody.
W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej do zgody Sądu na umieszczenie w Zakładzie należy dołączyć:
- postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu,
- postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego.
UWAGA:
1. Proszę zwrócić uwagę, aby na dokumentach były pieczątki z Regonem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, a na Skierowaniu pieczęć z obowiązującym kodem resortowym.
2. Dokumenty (w oryginale) należy przedłożyć w siedzibie ZOL ul. Danuty Siedzikówny „Inki” 4 w Iłży
u Kierownika (w godz. 07.30-15.05) lub sekretariacie (w godz. 07.00-14.30) celem oceny ich zgodności.
3. Składana dokumentacja musi być kompletna – w przypadku braku jakiegokolwiek dokumentu wniosek nie będzie przyjęty i rozpatrywany.
4. Komplet obowiązującej dokumentacji składamy w sekretariacie SP ZZOZ Szpital w Iłży
ul. Bodzentyńska 17, 27-100 Iłża.
5. Informacje udzielane są przez Kierownika, a w przypadku jego nieobecności przez Pielęgniarkę Koordynującą i Nadzorującą.
Pacjent przyjmowany do zakładu musi posiadać konto bankowe.
- Dokumenty: dowód osobisty, legitymację emeryta lub rencisty,
- Wykaz zalecanych i przyjmowanych leków i dawek, autoryzowanych przez lekarza prowadzącego,
- Kompletną dokumentację medyczną (kserokopie ostatnich wyników badań, kserokopie kart wypisowych ze szpitala),
- Bezpieczne i wygodne obuwie,
- Klapki pod prysznic (dot. pacjenta chodzącego),
- Lekką, wygodną i podpisaną odzież osobistą - ubrania codziennego użytku dla pacjenta chodzącego (oznakowaną),
- Pidżamę - bieliznę nocną (oznakowaną),
- Bieliznę osobistą,
- Środki i przybory toaletowe (zależnie od indywidualnych potrzeb): mydło (żel) w płynie, szampon, pasta
i szczoteczka do zębów, grzebień/ szczotka do włosów, ręczniki, gąbki/lub myjki,), obcinaczka do paznokci, miseczka do toalety, w przypadku mężczyzn - przybory do golenia: pianka/krem, woda po goleniu, maszynki jednorazowego użytku, - Środki pielęgnacyjne: balsam, krem,
- Chusteczki nawilżające, co najmniej 4 op./miesiąc,
- Ręcznik papierowy, co najmniej 3 szt./miesiąc,
- Woda mineralna niegazowana (w zależności od indywidualnych potrzeb).
Uwaga Rodzina pacjentów zobowiązana jest do systematycznego odbierania zanieczyszczonej bielizny i odzieży osobistej - dostarczania czystej celem zapewnienia wygody, estetyki i komfortu pacjentowi.
Rozwiń Metryka
| Podmiot udostępniający informację: | |
|---|---|
| Data utworzenia: | 2019-12-10 |
| Data publikacji: | 2019-12-10 |
| Osoba sporządzająca dokument: | |
| Osoba wprowadzająca dokument: | Administrator |
| Liczba odwiedzin: | 14016 |
